La présente fiche d'inscription vous a été demandée, lors de notre dernière assemblée générale du 06 février 2010.

Toute personne qui désire participer aux manifestations historiques organisées par l'association doit remplir la présente fiche d'inscription, la signer et la retourner à l'association. D'avance merci !

Télécharger la présente Fiche d'inscription...

Nom et prénom : ......................................................................…...........

Adresse : ....................................................................…...........…

Mail.: ...................................................................…...........

Téléphone : ...................................................................…...........

Date de naissance (nécessaire pour l'assurance) : ..........................................................

Je souhaite participer aux manifestations historiques organisées par la structure désignée ci-contre. Je certifie avoir pris connaissance de la "Charte du participant" et m'engage, par la présente, à la respecter. Je reconnais décharger l'organisateur de toute responsabilité en cas de non respect de cette "Charte".

Je suis disponible pour les tâches suivantes :

– Figurant – Caisse – Contrôle – Vente de produits – Accueil - Promotion – Technique son – Technique lumière

– Couture – Affichage – Autres..........................................................

Je soussigné déclare autoriser, par la présente, l'organisateur de la manifestation historique à utiliser toutes les photos prises lors de cette manifestation sur lesquelles je parais costumé(e) à des fins, même commerciales, en rapport avec la promotion de la dite manifestation.

J’autorise les responsables de la structure désignée ci-dessus, lors de ses activités auxquelles je participe, à prendre toutes les mesures médicales nécessaires à mon bien-être (ou du bien-être de mon enfant s’il s’agit de l’inscription d’un mineur) en cas d’urgence, Je dégage de toute responsabilité les organisateurs pour toute faute imputable au non respect, par moi ou mon enfant mineur, des consignes données.

Je souhaite recevoir le magazine périodique L'Oriflamme'Mag édité par la FFFSH. J’autorise donc les responsables de la structure désignée ci-dessus à communiquer mes coordonnées postales à la FFFSH. qui s’engage à ne pas diffuser ces informations.

Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des organisateurs de la manifestation et de la Fédération Française des Fêtes et Spectacles Historiques.

Fait à................................... le...........................

Signature du participant et des parents Signature du président organisateur

pour les mineurs avec la mention "Lu et approuvé" et cachet de la structure

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Mise à jour : mercredi 12 mai 2010